ADSCC Arabic Cord Blood Consent Form


ADSCC License No: MF5527

 

 

الرجاء تحديد واحد من الخيارات أدناه:

أنا، (الاسم الكامل للأم)،

أقر بالموافقة على الخدمات المدونة:

 

الموافقة المسبقة للتخزين للتطبيقات المستقبلية

اسم الأم الأخير:

 

الاسم الأول:

 

الهوية الإماراتية:

 

رقم الهاتف:

 

البريد الالكتروني:

 

تاريخ الميلاد:

العنوان:

 

المدينة:

 

 
 

اسم الأب الأخير:

 

الاسم الأول:

 

الهوية الإماراتية:

 

رقم الهاتف:

 

البريد الالكتروني:

 

تاريخ الميلاد:

العنوان:

 

المدينة:

 

 

 

أنا، (اسم الأم)، بالنيابة عني وعن طفلي الذي لم يولد بعد أمنح الإذن لمركز أبوظبي للخلايا الجذعية (ADSCC) لتلقي ومعالجة واختبار دم الحبل السري المأخوذ من المشيمة والحبل السري لطفلي بعد الولادة و / أو أنسجة الحبل السري. ستتم معالجة دم الحبل السري و / أو أنسجة الحبل السري وحفظها بالتبريد وتخزينها بشكل خاص للاستخدام الطبي في المستقبل.

 

يجب أن يتخذ الفريق الطبي الذي سيحضر الولادة قرار جمع دم الحبل السري و / أو أنسجة الحبل السري و / أو المشيمة. سيقدم مركز أبوظبي للخلايا الجذعية مجموعة أدوات التجميع للخدمات التي اخترتها. سيتم فقط معالجة الدم والأنسجة المشتراة من المركز. كما يجب استخدام مجموعة أدوات التجميع فقط من قبل أخصائي رعاية صحية أو مختص بفصل مكونات الدم مدرب ومعتمد.

أفهم أنه لا يوجد أي ضمان أو تأكيد لنجاح إجراء الجمع أو أن دم الحبل السري و / أو أنسجة الحبل السري أو المشيمة ستكون مناسبة للمعالجة من قبل مركز أبوظبي للخلايا الجذعية. أفهم أن إجراء التجميع يجب ألا يسبب لي أي إزعاج أو ألم ولا يتدخل في الولادة. كما أفهم أنه ينبغي أن أناقش مع فريقي الطبي أي مخاوف لدي بشأن إجراء الجمع وأي مخاطر قد تمثلها لطفلي أو لي.

أفهم أن مشاركتي في إجراء جمع دم الحبل السري و / أو أنسجة الحبل السري هو أمر تطوعي وأنني قد أوقف هذا الجمع في أي وقت وأسحب موافقتي. لن يؤثر إيقاف التجميع على طفلي أو علاجي بأي شكل من الأشكال.

أدرك أن طبيبي المعالج ملزم باختبار عينة من دمي للتأكد من ملائمة دم الحبل السري و / أو أنسجة الحبل السري أو المشيمة للتخزين. سيجري طبيبي اختبار تفاعل البوليميراز المتسلسل واختبار الأمصال على عينة دم الأم الأولية وفقًا للوائح والمبادئ التوجيهية ذات الصلة المطبقة على الأنسجة البشرية وبنوك الخلايا. أدرك أن مثل هذه الفحوصات قد تكشف أنني أعاني من مرض لم أكن على علم به من قبل.

لقد أكملت السجل الطبي للأم وأوافق على تزويد مركز أبو ظبي للخلايا الجذعية بأية معلومات أخرى ذات صلة إذا أصيب طفلي لاحقاً بمرض قد يؤثر على تخزين عينة دم الحبل السري و / أو أنسجة الحبل السري والمشيمة.

أدرك أن فعالية ونجاح استخدام الخلايا الجذعية في علاجات محددة يعتمد على ظروف كل حالة على حدة. حتى إذا كانت الخلايا الجذعية لدم الحبل السري و / أو أنسجة الحبل السري ، يتم تخزين المشيمة بنجاح ويمكن استخدامها في العلاجات العلاجية ، فلا يمكن ضمان نجاح هذه العلاجات.

أفهم أن تقديم الخدمات من قبل مركز أبوظبي للخلايا الجذعية يخضع لشروطه وأحكامه التي تم توفيرها لي والتي أوافق عليها.

لقد فهمت تماماً المعلومات المقدمة وأتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة على طبيبي الأساسي وحصلت على إجابات مرضية وأؤكد أن جميع المعلومات التي قدمتها صحيحة على حد علمي.

في بعض الأحيان ، يمكن أن تؤدي معالجة دم الحبل السري و / أو أنسجة الحبل السري والمشيمة إلى بقايا مواد يتم التخلص منها كنفايات إكلينيكية. من أجل تحسين عملياتنا ومنهجيتنا، قد يكون من المفيد لنا أن نكون قادرين على استخدام هذه المواد المتبقية لمراقبة الجودة، أو أغراض التحقق من الصحة، أو البحث والتصنيع أو أي أغراض أخرى نراها مناسبة. هل توافق على استخدام أي مواد زائدة بهذه الطريقة؟

 

(يرجى تحديد "نعم" أو "لا")

يرجى التوقيع عند كل سطر من الخدمة الموافق عليها قسم التخزين (1) أو دم الحبل السري (2) أو أنسجة الحبل السري (3) أو أنسجة المشيمة (1 إلى 3):

 

توقيع الأم:  

الاسم الكامل للزوج:

توقيع الزوج:

تاريخ:

الاسم الكامل للطبيب الأساسي:

توقيع الطبيب الأساسي:

الشهود:

اسم الشاهد:  

رقم هوية الموظف:

توقيع الشاهد:

الموافقة المسبقة على التبرع والتخزين لأغراض البحث.

 

Mother's Information

اسم الأم الأخير:

الاسم الأول:

الهوية الإماراتية:

رقم الهاتف:

البريد الالكتروني:

تاريخ الميلاد:

العنوان:

المدينة:

 
Father's Information

اسم الأب الأخير:

الاسم الأول:

الهوية الإماراتية:

رقم الهاتف:

البريد الالكتروني:

تاريخ الميلاد:

العنوان:

المدينة:

 
  1. أولًا. الغرض

    ندعوكم للتبرع c بالحَبْل السُرِّيّ (UC)، و c دم الحَبْل السُرِّيّ و c المَشيمَة الخاصة بوليدكم لأغراض البحث. قد يحقق هذا التبرع فوائد محتملة للتقدم العلمي والبحوث الطبية والعلاجات المنقذة للحياة. يمكنكم وضع علامة على المربع المجاور للنسيج الذي ترغبون في التبرع به.

     

    يستخدم باحثو مركز أبوظبي للخلايا الجذعية (ADSCC) الحَبْل السُرِّيّ ودم الحَبْل السُرِّيّ والمَشيمَة المتبرع بهم في:

    • البحوث الطبية الأساسية لدراسة الإمكانات العلاجية لهذه الأنسجة في علاج الأمراض.
    • الطب التجديدي

     

    لن تُقدم أي معلومات عن المتبرعين إلى الباحثين الذين يعملون مع الأنسجة، ولن يتمكنوا من التعرف عليكم أو التعرف على معلوماتكم الشخصية. يجري باحثو مركز أبوظبي للخلايا الجذعية دراسات تجريبية باستخدام الأنسجة المتبرع بها والتي لا يمكن تتبعها بشكل عكسي للوصول إليكم. لن يقتصر هذا البحث على أنواع الدراسات المذكورة أعلاه.

     

    ثانيًا. الإجراءات

    إذا وافقتم على التبرع بالحَبْل السُرِّيّ و / أو دم الحَبْل السُرِّيّ و / أو المَشيمَة لإجراء بحوث طبية، فلا داعي لأي شيء إضافي من جانبكم. بعد جمع العينات، سيتم اختبارها لمعرفة ما إذا كانت تلبي جميع متطلبات الجودة.

     

    يجب أولاً أن توافق لجنة أخلاقيات مركز أبوظبي للخلايا الجذعية و / أو لجنة الأخلاقيات في وزارة هيئة الصحة- أبوظبي على جميع الدراسات البحثية التي تستخدم الحَبْل السُرِّيّ ودم الحَبْل السُرِّيّ والمَشيمَة، وفقاً للوائح الحالية بشأن البحوث السرِّيّرية التي تستخدم الأنسجة البشرية.

     

    إذا كان لديكم أي مَرَض وراثي أو معدي يمكن أن ينتقل إلى أطفالكم، فسيتم استبعادكم تلقائياً من التبرع بالحَبْل السُرِّيّ والمَشيمَة ولن يؤدي ذلك إلى أي تغيير في الرعاية الطبية المقدمة لكم.

     

    هل توافقون على أن الجهة المسؤولة عن برنامج التبرع في موقعكم يمكنها نقل بياناتكم إلى مركز أبوظبي للخلايا الجذعية حتى نتمكن من استعمالها في إدارة العملية وفقًا للشروط المنصوص عليها في التشريع المعمول به.

     

    توافقون على أن يقوم بنك الخلايا لمركز أبوظبي للخلايا الجذعية (ADSCC CB) أو الجهة المسؤولة عن برنامج التبرع في موقعكم بالاتصال بكم للاستفسار عن الحالة الصحية لابنكم أو ابنتكم بعد الولادة.

     

    تدركون أنه إذا أصيب ابنكم أو ابنتكم بمَرَض يحتمل أن يكون معديًا، فسوف تقومون بإعلام بنك الخلايا لمركز أبوظبي للخلايا الجذعية بالاتصال على --------- 971+ أو من خلال البريد الإلكتروني:

     

    توافقون على إعطاء عينة دم لإجراء الفحوصات المطلوبة في يوم التسليم والاحتفاظ بالعينات للاختبارات الجديدة المحتملة إذا كان التبرع مناسباً. بالإضافة ستبلغون بأي نتيجة مَرَضيّة يكتشفها الطبيب المسؤول تظهر في التحليل.

     

    ثالثًا. المخاطر والفوائد المحتملة

    لا توجد مخاطر جسدية لكم أو للمولود في حال التبرع بالحَبْل السُرِّيّ أو دم الحَبْل السُرِّيّ أو المَشيمَة لاستخدامها في البحوث الطبية.

     

    لن يفيدكم التبرع أنتم أو طفلكم بشكل مباشر. ولكن لهذا التبرع إمكانية المساهمة في التقدم العلمي الذي قد يفيد الأفراد أو المجتمع في المستقبل. قد يساعد هذا البحث المَرَضى في المستقبل الذين يحتاجون إلى علاجًا طبيًا.

     

    رابعاً. السرِّيّة

    يراعي مركز أبوظبي للخلايا الجذعية جميع اللوائح والمعايير في أبوظبي الخاصة بأمن المعلومات الصحية والأمن الإلكتروني (ADHICS) ويتمسك بأعلى معايير الاحتراف والنزاهة والخصوصية طوال العملية بأكملها ولن يُكشف عن عملية تبرعكم قصدًا لأي فرد أو مؤسسة غير مصرح لهما. يمكن أن يوجد خطر ضئيل للغاية في أن يكتشف شخص غير مصرح له أنكم قد تبرعتم بنسيج (أنسجة) إلى مركز أبوظبي للخلايا الجذعية، ولكن يوجد العديد من الإجراءات المعمول بها للحفاظ على خصوصية بياناتكم. لن تُعطى أي معلومات تعريفية عنكم للباحثين، ولن تُنشر هويتكم أو تُعرض في الاجتماعات العلمية.

     

    خامسًا - السداد والتكاليف

    لن يُدفع لكم مقابل التبرع بأنسجة وليدكم لأغراض البحث الطبي. لن يكلفكم التبرع بالحَبْل السُرِّيّ ودم الحَبْل السُرِّيّ و / أو المَشيمَة لوليدكم أي شيء لإجراء البحوث الطبية.

    سادسًا. المشاركة الطوعية والانسحاب

    يعتبر تبرعكم طوعيًا بالكامل، ولكم الحق في سحب نموذج الموافقة في أي وقت، دون أي عواقب سلبية أو دون الإخْلال بأَمر أو حُكْم أو حَقّ أو قانون.

     

    إذا اخترتم عدم المشاركة، فسيتم التخلص من نسيج (أنسجة) الولادة كنفايات طبية، إلا إذا كانت قد استخدمت بالفعل.

     

    إذا قررتم التبرع بالحَبْل السُرِّيّ و / أو دم الحَبْل السُرِّيّ و / أو المَشيمَة لطفلكم لإجراء بحوث طبية، فيجوز لكم تغير رأيكم في أي وقت في المستقبل. إذا قررتم أنكم لا تريدون استخدام الحَبْل السُرِّيّ و / أو دم الحَبْل السُرِّيّ و / أو المَشيمَة لوليدكم في البحوث الطبية، فستُزال الأنسجة من مخزن مركز أبوظبي للخلايا الجذعية والتخلص منها كنفايات طبية وتدميرها إذا لم تكن قد أُستخدمت بالفعل. ولن يؤثر ذلك على علاقتكم مع مركز أبوظبي للخلايا الجذعية.

     

    بدائل المشاركة

    يمكنكم اختيار عدم التبرع بالحَبْل السُرِّيّ و / أو دم الحَبْل السُرِّيّ و / أو المَشيمَة لوليدكم من أجل البحث الطبي. إذا اخترتم عدم القيام بذلك، فسيتم التخلص من وحدتكم على شكل نفايات طبية.

    سابعا. أسئلة أو استفسارات

    مركز الاتصال في مركز أبوظبي للخلايا الجذعية: 800140

    .

 

 

ثامنًا. بيان الموافقة الخاص

لقد قرأت أنا نموذج الموافقة هذا وأتيحت لي الفرصة لطرح الأسئلة. وأوافق طواعية على التبرع c بالحَبْل السُرِّيّ، و c دم الحَبْل السُرِّيّ و c المَشيمَة الخاصة بوليدي لأغراض دراسات البحث الطبي، المحددة في نموذج الموافقة هذا. يرجى وضع علامة بجوار المربع الموجود بجوار النسيج (الأنسجة) الذي ترغبون في التبرع به.

 

اسم الأم الكامل:

 

توقيع الأم:     التاريخ:

 

Husband’s full name: /////////

 

توقيع الزوج:   التاريخ:

 

اسم الطبيب بالكامل:

 

توقيع الطبيب: التاريخ:

 

اسم المترجم / الشاهد:

 

توقيع المترجم/الشاهد: التاريخ:

 

بيانات المتبرع والتاريخ الصحي

الاسم الأم الأخير:

 

الاسم الأول:

 

الهوية الإماراتية:

 

الهاتف:

 

البريد الالكتروني:

 

تاريخ ميلاد الأم:

العنوان:

 

المدينة:

 

 
Father's Information

الاسم الأخير للأب:

 

الاسم الأول:

 

الهوية الإماراتية:

 

الهاتف:

 

البريد الالكتروني:

 

تاريخ ميلاد الأب:

العنوان:

 

المدينة:

 

 

 

التاريخ المتوقع للولادة
التاريخ المتوقع للولادة:
اسم طبيب الولادة:
الهاتف:
اسم العيادة:
اسم مستشفى الولادة:
الهاتف:

عنوان المستشفى:

المدينة:

 

معلومات عن عرق المولود

نظرًا لأن أنواع معينة من مُسْتَضِدَّات الكُرَيَّات البَيضاء (HLA) قد تكون أكثر شيوعًا في كل مجموعة عرقية؛ ستساعد المعلومات الواردة أدناه في اختيار دم الحَبْل السُرِّيّ

عرق المولود:

عرق المولود: الرد إلزامي.

في أي مجموعة (مجموعات) ينتمي وليدك؟ (يرجى تحديد كل ما يسري عليه).
أمريكي هندي أو من سكان ألاسكا الأصليين     
أمريكي أسود أو أفريقي     
آسيوي     
سكان ألاسكا الأصليين أو الأليوت     
أفريقي     
صيني     
هندي أمريكي شمالي     
أمريكي من أصل أفريقي     
فلبيني     
هندي أمريكي جنوب أو وسط أمريكا     
أسود كاريبي     
ياباني     
هندي كاريبي     
أمريكي أسود جنوب أو وسط أمريكا     
كوري     
   
 جنوب آسيوي     
   
فيتنامي     
   
دول جنوب شرق آسيا الأخرى     
مواطن هاواي أصلي أو غيره من جزر المحيط الهادئ

العرق الأبيض

   
غواماني     
أوروبا الشرقية     
شمال أوروبا     
هاواي     
البحر الأبيض المتوسط     
أوروبا الغربية     
ساموا     
شرق أوسطي     
منطقة البحر الكاريبي البيضاء     
سكان جزر المحيط الهادئ الآخرين     
الساحل الشمالي لأفريقيا     
أمريكي أبيض جنوب أو وسط أمريكا     
 
أمريكا الشمالية     
مجموعات بيضاء أخرة     
   

 

يرجى مراجعة الاستبيان الصحي التالي بعناية. إذا كنت بحاجة إلى مساعدة في فهم أي من الأسئلة، فلا تتردد في الاتصال بمركز أبوظبي للخلايا الجذعية.

 

يجب استكمال جميع المعلومات المطلوبة في الاستبيان الصحي إلزاميًا قبل جمع الحَبْل السُرِّيّ والمَشيمَة. هذه هي الفرصة الوحيدة لمركز أبوظبي للخلايا الجذعية لجمع هذه المعلومات الحيوية منكم. سيؤدي عدم استكمال الاستبيان إلى عدم التأهل. يجب أن تملأ الأم الحامل الاستبيان بشكل خاص أو في مقابلة خاصة يجريها فاحص معتمد. ستبقى إجاباتك على هذه الأسئلة سُرِّيّة.

 

إذا قُبلتم في هذا البرنامج أو إذا جُمع الحَبْل السُرِّيّ والمَشيمَة لوليدك، واكتشفت لاحقًا سببًا من شأنه أن يمنعكم من التبرع، يرجى الاتصال بمركز أبوظبي للخلايا الجذعية. لن تواجه أي عقوبات لانسحابك من البرنامج في أي وقت.

 

بالتوقيع أدناه، أؤكد أن المعلومات المقدمة صحيحة ودقيقة على حد علمي.

 

توقيع الأم الحامل:                                                       التاريخ:

Leave this empty:

Signature arrow sign here


Signature Certificate
Document name: ADSCC Arabic Cord Blood Consent Form
lock iconUnique Document ID: e12cc6b76624dca497448b5a000f97bf0a50a4cf
Timestamp Audit
August 11, 2023 6:19 pm +04ADSCC Arabic Cord Blood Consent Form Uploaded by Cellsave Arabia - csait@cellsave.com IP 5.32.48.90
August 13, 2023 10:42 am +04Call Center - cs-agents@cellsave.com added by Cellsave Arabia - csait@cellsave.com as a CC'd Recipient Ip: 94.204.26.150
August 13, 2023 10:42 am +04Field Agents - fieldagents@cellsave.com added by Cellsave Arabia - csait@cellsave.com as a CC'd Recipient Ip: 94.204.26.150